Вторичная гипертензия

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ЭГ, ГБ, первичная гипертензия) — форма артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия), диагноз которого ставится путём исключения всех вторичных гипертензий. Морфологические изменения при гипертонической болезни различны в разные её периоды, но касаются, прежде всего, сосудов и сердца.

Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением систолического и/или диастолического давления (более 140/90 мм рт. ст.).

Эпидемиология

26% взрослого населения по всему миру страдает гипертонией.В год регистрируется более 9 000 000 случаев Эссенциальной гипертензии, более 600 000 человек умирает в год с этим диагнозом. Смертность 6,5%

Этиология

Генетическая предрасположенность

Исследования на близнецах позволяют предполагать, что в этиологии гипертонической болезни большую роль играет наследственность.

Примерно у 50 %,, больных обнаруживается наследственная предрасположенность к ЭГ, обусловленная мутацией в генах ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, альдостеронсинтетазы, β-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия и др.

Другие факторы

• Ожирение увеличивает риск гипертонии в пять раз. Более 85 % случаев гипертонии приходится на пациентов с индексом массы тела более 25.
• Курение: снижает эндотелий-зависимую вазодилятацию, повышает активность симпатического отдела нервной системы, является фактором риска развития ишемической болезни сердца.
• Избыточное потребление поваренной соли: избыток натрия увеличивает объём циркулирующей крови, вызывает набухание стенок артериол, повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим факторам.
• Недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов.
• Злоупотребление алкоголем.
• Низкая физическая активность, гиподинамия.
• Психо-эмоциональные стрессовые ситуации.
• Репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса. Это наблюдалось в России, затем в среднеатлантических штатах США, казахских, китайских популяциях, хотя в популяциях США в целом данные ещё недостаточно изучены. Это связано с тем, что повышение экспрессии ангиотензина II и ренина в крови и тканях, безусловно наблюдаемое в результате воздействия цитомегаловируса, не всегда приводит к развитию артериальной гипертензии, так как, например, люди африканской расы в среднем имеют очень высокий по сравнению с другими расами уровень ангиотензина II и ренина, гипертензия у них действительно протекает тяжелее, но на Кубе, в Пуэрто-Рико и особенно в Африке распространённость АГ обычно значительно ниже, чем среди белых США.
• Появление артериальной гипертензии зависит от возраста человека. В молодом возрасте, в основном, — вторичные гипертензии — из-за курения, алкоголизации, наркотиков, вертебробазилярной недостаточности, врожденных аномалий сосудов, почек, надпочечников, гипофиза . В среднем возрасте — за счет избыточной массы тела, нервно-психических нагрузок или перенесенных заболеваний с поражением сердца, сосудов, почек. А в возрасте после 40 лет — это почти всегда результат склеротического поражения сосудов;
• Гипертензия беременных — это гипертензия, которая развивается у некоторых женщин во время беременности. Она обычно проходит после родов, но иногда болезнь может затянуться, и у женщин, которые перенесли гипертензию беременных, а также преэклампсию и эклампсию, также сопровождающиеся артериальной гипертензией, выше вероятность развития гипертонии в последующие годы.
• У африканцев, живущих в индустриальном обществе, эссенциальная гипертензия встречается в четыре раза чаще, чем у белых, развивается быстрее и приводит к большей смертности, распространённость, но не тяжесть, эссенциальной гипертензии у них снижается при снижении явного или скрытого расизма.

Патогенез

В основе гипертонической болезни лежит нарушение функционального состояния центральной нервной системы и других систем (эндокринной и прочих), оказывающих влияние на регуляцию тонуса сосудов. Это приводит к изменению сосудистого тонуса, спазму мелких артерий и повышению артериального давления. Длительное спастическое состояние артериол способствует развитию их склероза, что делает гипертонию более стойкой и ведёт к нарушению питания тканей и органов.

Классификация

1. Классификация АГ в клинических рекомендациях 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines:
   • Нормальное АД: САД меньше 120 мм рт. ст.; ДАД меньше 80 мм рт. ст.
   • Повышенное АД: САД 120-129 мм рт. ст.; ДАД меньше 80 мм рт. ст.
   • АГ I степень: САД 130-139 мм рт. ст.; ДАД 80-89 мм рт. ст.
   • АГ II степень: САД 140-159 мм рт. ст.; ДАД 90-99 мм рт. ст.
   • АГ III степень: САД >160 мм рт. ст.; ДАД >100 мм рт. ст.
2. по факторам риска:
   • низкий
   • средний
   • высокий
   • очень высокий
3. по стадии ГБ: I, II, III

Стратификация риска

ФР — факторы риска, способствующие развитию заболевания
ПОМ — поражение органов-мишеней
АКС — ассоциированные клинические состояния
СД — сахарный диабет

Незначительный риск: < 1 %
Низкий риск: 1—3 %
Умеренный риск: 4—5 %
Высокий риск: 6—9 %
Очень высокий риск: 10% и >

Факторы риска

Основные

• Пожилой возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет
• Курение
• Дислипидемия: общий холестерин крови ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин.
• Генетическая предрасположенность: семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
• Абдоминальное ожирение: объём талии >102 см для мужчин и > 88 см для женщин
• СРБ >1 мг/дл

Дополнительные

• Нарушение толерантности к глюкозе
• Низкая физическая активность
• Повышение фибриногена

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка
• Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2—2 мг/дл) или микроальбуминурия
• Признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты
• Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки

Сопутствующие клинические состояния

• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Преходящее нарушение мозгового кровообращения
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных артерий
• Застойная сердечная недостаточность
• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл)
• Расслаивающая аневризма
• Выраженная гипертоническая ретинопатия
• Кровоизлияния или экссудаты
• Отёк соска зрительного нерва

Клиническая картина

Артериальная гипертония характеризуется длительным бессимптомным течением. Обычно симптомы болезни проявляются во время гипертонических кризов (головная боль, головокружения и другие неврологические расстройства, боли в груди, одышка, чувство страха). Более выраженная клиническая картина наблюдается при установлении поражений в органах-мишенях:

• Поражение сердца: признаки ишемической болезни сердца и прогрессирующей сердечной недостаточности;
• Поражение мозга: прогрессирующие неврологические расстройства, гипертоническая энцефалопатия, нарушения зрения;
• Поражение почек: признаки почечной недостаточности;
• Поражение периферических сосудов: перемежающаяся хромота.

Диагностика

Диагностика гипертонии основывается на показателях измерения артериального давления. Для установления диагноза гипертонии необходимо провести как минимум три независимых измерения при разных встречах с медработником только ртутным тонометром по методу Н. С. Короткова, при которых получаются повышенные значения артериального давления. Для диагностики вторичных форм гипертонии, а также для определения поражений внутренних органов проводят дополнительно обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, специфические анализы крови и мочи, УЗИ сердца и внутренних органов, ЭКГ, различные пробы.

Холтеровский мониторинг АД — это метод исследования, заключающийся в надевании на пациента автоматизированного тонометра, фиксирующего артериальное давление в течение 24 часов с интервалом, заданным программой (как правило, интервал составляет 30—60 минут днём и 60—120 минут ночью, в результате за сутки получается несколько десятков замеров). На основании этих данных можно судить о среднем давлении в течение суток, среднем давлении в течение ночи, среднем давлении в дневное время. Кроме самих цифр АД, можно получить данные, которые не прямым образом свидетельствуют в пользу диагноза гипертонической болезни. Например, о наличии или отсутствии именно гипертонической болезни можно судить по скорости и величине снижения артериального давления в ночное время или скорости его подъёма в утренние часы.

Лечение

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых и других осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижения АД до нормального уровня, но и коррекция всех факторов риска: курения, дислипидемии, гипергликемии, ожирения, и лечение сопутствующих заболеваний — сахарного диабета и других. Лечение должно быть постоянным, в течение многих лет. Исчезновение неприятных ощущений не даёт оснований прекращать лечение.

Мероприятия по изменению образа жизни

• снижение потребления алкогольных напитков
• отказ от курения
• нормализация массы тела
• увеличение физических нагрузок
• нормализация сна, режима труда и отдыха
• снижение потребления поваренной соли, включая соль хлебобулочных и пищевых продуктов, до 5 г/сут
• увеличение потребления растительной пищи, уменьшение потребления животных жиров, увеличение в рационе содержащихся в молочных продуктах, овощах, фруктах, зерновых калия, кальция, причём кальций должен поступать вместе с витамином D, и магния, содержащегося, как и кальций, в жёсткой воде, в минеральных магниевых водах, являющегося основным компонентом хлорофилла зелени, зелёных водорослей и т. д.

Медикаментозная терапия

В настоящее время для терапии АГ в России рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов (см. более подробно в Артериальная гипертензия#Лечение):

• диуретики (мочегонные средства),
• α (только при сопутствующих заболеваниях, где они показаны) и β-адреноблокаторы,
• антагонисты кальция (при этом добавочное диетическое потребление магния тоже можно рассматривать как приём своеобразного антагониста кальция),
• Ингибиторы АПФ,
• антагонисты рецепторов ангиотензина II,
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

Подбор препарата или комбинации препаратов должен осуществлять врач.

Источники

• Гипертония: причины, факторы риска, диагностика и лечение.
• Возможности эффективного контроля артериального давления. Видеолекция