Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — тяжёлое психическое состояние, возникающее в результате единичного или повторяющихся событий, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации.

При ПТСР на протяжении более месяца после психологической травмы сохраняется группа характерных симптомов, таких как психопатологические репереживания (флешбэки), избегание того, что может активировать воспоминания о травме, ночные кошмары и высокий уровень тревожности. Иногда имеют место диссоциативные реакции и амнезия (отсутствие воспоминаний о травмирующем событии) . Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после травмы, так и спустя много лет после травмирующего события. ПТСР может привести к возникновению таких проблем, как депрессия, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, аддикции, суицидальное поведение, агрессивность. У детей и подростков клиническая картина ПТСР зависит от возраста.

Тяжесть ПТСР значительно варьируется. При лёгкой форме ПТСР сохраняется способность к хорошему функционированию в профессиональной сфере и в области межличностных отношений. В самых тяжёлых случаях пациент совершенно неспособен нормально функционировать; его состояние выглядит как хроническое психическое заболевание. Иногда такие пациенты получают диагноз шизофрения.

ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте, но у большинства людей после психотравмирующих событий ПТСР не развивается. Риск возникновения ПТСР зависит от тяжести травмы, контекста ситуации, психологической и биологической (в том числе генетической) предрасположенности индивида.

ПТСР приводит к нарушениям функционирования мозга, нервной и эндокринной систем и иногда может иметь негативное влияние на физическое здоровье человека.

Механизм записи травматической информации в памяти значительно отличается от такового при обычных событиях. В этом случае происходят значительные нарушения в нормальной схеме обработки мозгом входящей информации. В результате в дальнейшем то, что хотя бы отдалённо напоминает травмирующее событие («триггер»), будет автоматически (на уровне условного рефлекса) вызывать немедленную защитную реакцию всего организма, иногда без осмысления на уровне сознания происходящего и своей реакции на него. При этом повторное переживание травматического воспоминания будет восприниматься как реальная опасность, имеющая место «здесь и сейчас», а не в прошлом. Из-за особенностей сохранения информации о травме в структурах мозга травматические воспоминания (в отличие от обычных воспоминаний) появляются независимо от желания человека, часто в форме флешбэков или ночных кошмаров. При этом невозможно усилием воли перестать думать о событии. Травматические воспоминания не изменяются благодаря поступлению новой информации. Например, в момент события человек мог думать, что погибнет. В дальнейшем он понимает, что он жив и вне опасности, но при активации травматического воспоминания он снова чувствует сильный страх, как если бы ему грозила смерть.

Даже если ничто в текущей ситуации не напоминает травму, организм продолжает пребывать в состоянии хронического стресса. Часто на уровне подсознания индивид воспринимает каждую новую ситуацию как схожую с первичной травмой. Он может бессознательно воспроизводить те защитные реакции, которые имели место в момент первичной травмы. По этой причине его защитные реакции становятся негибкими и неадекватными в новых условиях. Постоянно повышенная активность эмоциональных центров мозга ингибирует работу сознательной части мозга — это затрудняет контроль над эмоциями и мешает человеку использовать логику для анализа ситуации.

Лечение ПТСР включает психотерапию и иногда применение психофармакологических препаратов. Часто применяется сочетание разных терапевтических методов, поскольку ПТСР является сложным расстройством, которое проявляется одновременно на психологическом, биологическом и социальном уровнях. Излечение может быть полным, но иногда отдельные симптомы становятся хроническими. Положительным эффектом ПТСР иногда бывает личностный рост в период восстановления после травмы.

По данным исследований, ПТСР у женщины может усилить предрасположенность к развитию посттравматических симптомов у её будущих детей, в том числе на уровне экспрессии генов.

ПТСР может иметь место также у животных.

Статистические данные

Психологическая травма приводит к развитию ПТСР приблизительно в 25—35 % случаев. Приблизительно 60 % людей, переживших травму, продолжают страдать от значительных симптомов ПТСР через год после травмы. Предполагается, что в целом по популяции приблизительно 7—10 % лиц имеет симптомы ПТСР.

Комитет по делам ветеранов США организовал исследование, в рамках которого были изучены истории 4800 военнослужащих (поровну мужчин и женщин), причём исследователи подбирали для сравнения «пары» людей разного пола, максимально походивших друг на друга по различным параметрам. При подборе пар учитывались такие параметры, как возраст, расовая принадлежность, уровень образования, брачный статус, вид вооружённых сил, военная специальность и звание. В начале исследования никто из этих мужчин и женщин не страдал ПТСР. С ними беседовали три раза, в периоды с 2001 по 2003 год, с 2004 по 2006-й и с 2007 по 2008 год. Они хотя бы раз были в командировках в Ираке или Афганистане. За время исследования ПТСР получили 6,1 % мужчин и 6,7 % женщин. По словам исследователей, эта разница не является статистически значимой. Степень тяжести расстройства не различалась у мужчин и женщин.

История

Исследователи отмечают сходство описаний симптомов психологической травмы в разные эпохи в разных культурах. Уже в период античности появились описания симптомов, возникающих в результате травмирующих событий. Обнаружены письменные свидетельства боевых психических расстройств эпохи Ассирийского царства (1300 до н. э.). В источниках этого периода упоминаются «призраки убитых в сражениях врагов», преследовавшие ветеранов войн. По мнению специалистов, описанные симптомы схожи с теми, что наблюдаются у солдат, участвовавших в рукопашных схватках. Геродот (450 год до н. э.) описывает случай слепоты, появившейся у воина, пережившего сильный испуг в ходе Марафонского сражения. Гиппократ (420 год до н. э.), Ксенофонт (401 год до н. э.) и Лукреций (55 год до н. э.), а также средневековый французский историк Жан Фруассар (1388 год) упоминают о возникновении снов на тему битв у участников сражений. В 1572 году после массовых убийств Варфоломеевской ночи молодой король Карл IX говорил, что его преследуют кошмары и видения окровавленных трупов; при воспоминании о событиях его волосы вставали дыбом. В 1654 году Блез Паскаль описал посттравматические симптомы, возникшие у него после того, как карета, в которой он находился, почти сорвалась с моста. Французский психиатр Филипп Пинель в начале XIX века описал посттравматические состояния у людей, переживших психологические травмы в ходе Французской революции и наполеоновских войн. Хирурги в армии Наполеона описали состояние спутанности сознания и ступора у солдат, рядом с которыми в бою пролетело пушечное ядро; это состояние они назвали «синдромом ветра от пушечного ядра».

В Соединённых Штатах Америки первые исследования военного посттравматического стресса начались в период Гражданской войны. Американский врач Якоб Мендес да Коста описал состояние, которое он назвал «солдатским сердцем»: при этом синдроме кардиологические симптомы возникали от пережитого ранее страха или нервного истощения.

Американский врач Уэйр Сайлас также описал случаи истерических симптомов (см. Истерия у мужчин) у участников боевых действий. В 1888 году немецкий невропатолог Герман Оппенгейм предложил термин «травматического невроза», в клинической картине которого проявлялись навязчивые воспоминания о событии, расстройства сна, кошмары, избирательные фобии и эмоциональная неустойчивость. Этот термин в дальнейшем использовали немецкие психиатры Карл Крепелин (1894) и Рихард фон Крафт-Эбинг (1898).

В конце XIX века во Франции и Англии появилось большое количество статей о потере памяти, которая наблюдалась у жертв железнодорожных катастроф. В эту эпоху возник диагноз «железнодорожный позвоночник» (Railway spine), поскольку врачи считали, что психологические симптомы у жертв железнодорожных катастроф появлялись из-за сдавливания позвоночника. В США этот термин был заменен термином «железнодорожный мозг» (Railway brain). Врачи описывали симптомы, возникающие у жертв железнодорожных катастроф, такие как изменение тепловой чувствительности, походки, рефлексов, почерка, пищеварения, дыхания, памяти, ритмики сна, сексуальной потенции. При этом симптомы могли появиться как сразу же после катастрофы, так и значительно позже, иногда даже через несколько месяцев.

В этот период Жан Мартен Шарко, Пьер Жане и Зигмунд Фрейд обнаружили, что некоторые симптомы истерии связаны с травмами, пережитыми в детстве, и в этом случае травмирующие воспоминания постоянно возникают в сознании взрослого индивида, вызывая чувство сильного страха. Также Шарко описал случай, когда у пациента появился паралич ног после того, как его сбила повозка, хотя ни его ноги, ни нервы не были повреждены. При этом пациент не мог вспомнить, что произошло в момент травмы, кроме колёс повозки и страха, что он сейчас будет раздавлен. Связав истерию с пережитыми травмами, Шарко отверг распространённую в его время идею о том, что истерия встречается главным образом у женщин (см. Женская истерия), гомосексуалистов или мужчин из обеспеченных слоев общества.

Жане, который помогал Шарко создавать лабораторию для исследований истерии, в 1889 году опубликовал первое научное описание посттравматического расстройства в книге «Психический автоматизм» («Automatisme psychologique»). В частности, Жане обнаружил, что жертвы психологических травм постоянно воспроизводят поведение, эмоции и телесные ощущения, которые у них возникли в момент травмы. Жане считал, что причиной травмы является неподготовленность индивида к событию, из-за чего возникает снижение способности к действию или к адаптации.

Особое значение психическая травма приобрела в период русско-японской войны, из-за применения созданных по последнему слову техники артиллерийских орудий. В 1904 году с самого начала войны российские психиатры настаивали на том, что пациенты с психическими расстройствами должны быть признаны больными, а не симулянтами, и по этой причине они имеют те же права, что и раненые. Кроме того, медики требовали, чтобы эти пациенты помещались в особые палаты, где они были бы избавлены от насмешек и издевательств со стороны остальных пациентов. Однако данные требования вызывали недоверие и сарказм со стороны руководства. Но проблема становилась все более серьёзной, и в конце концов по просьбе военно-медицинских властей Красный Крест создал комиссию из известных психиатров для разработки плана ухода за психически больными. Это решение считается моментом рождения военной психиатрии. Российские психиатры Автократов П. М. и Озерецкий Н. И. писали о нервных расстройствах, возникающих у участников боев. В 1908 году немецкий врач Хонигман (Honigman), волонтёр Красного креста в русско-японской войне, ввёл термин «военного невроза». В этот период российская пресса стала регулярно публиковать статьи о солдатах, потерявших рассудок, вплоть до того, что иногда целые полки сходили с ума. В газетах сообщалось также о прибытии психиатрических эвакуационных поездов в города европейской части России. Параллельно с этим появились профессиональные медицинские публикации по этому вопросу.

В период Первой мировой войны было зарегистрировано около 80 тыс. случаев посттравматических расстройств; при этом некоторые военные теряли память, зрение, слух, обоняние, вкус, способность ходить. В этот момент основным диагнозом стал так называемый «снарядный шок», введенный в обиход английским психиатром Ч. С. Майерсом; этот термин в первую очередь относился к психологическим травмам, возникшим в результате артиллерийских атак. В своих исследованиях Майерс определил отличия между неврологическим расстройством вследствие контузии от разрыва снаряда и психологическим «снарядным шоком». Майерс также обнаружил сходство между военными неврозами и истерией. В одном из исследований ветеранов Первой мировой войны, страдающих от синдрома, названного «тревожное сердце», была измерена частота сердечных сокращений до и после предъявления испытуемым стимулов, похожих на звук взрыва и вспышки пламени во время бомбардировок. В этом исследовании ветераны с синдромом «тревожное сердце» действительно демонстрировали увеличение частоты сердечных сокращений при предъявлении стимула, чего не наблюдалось у ветеранов контрольной группы. Майерсу удалось добиться создания центров реабилитации рядом с линией фронта, в дальнейшем этот принцип неотложной помощи был также использован в американской армии.

В это же время психоаналитик Шандор Ференци описал такие посттравматические симптомы, как исчезновение либидо, психологическая регрессия (появление менее зрелых и менее адекватных форм поведения) и патологические изменения личности. Фрейд в своём эссе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) предположил, что травма нарушает механизм психологической защиты индивида. В книге «Исследования истерии» Фрейд привёл случай своей пациентки Эммы Экштейн, которая, по мнению Фрейда, начала страдать истерическими симптомами в результате пережитой психологической травмы (в возрасте восьми лет она стала жертвой сексуальных домогательств). Эти наблюдения легли в основу разработанной Фрейдом «теории соблазнения».

Во время Первой мировой войны признание военного посттравматического расстройства как заболевания привело к тому, что в Англии, Франции и Германии ветераны с этим расстройством получили право на пенсии и лечение. В это же время появилось большое количество литературных произведений на данную тему, что привлекло общественное внимание к проблеме. В России в начале Первой мировой войны было создано «Общество военной психологии», а также несколько аналогичных гражданских организаций. Российские медики использовали опыт русско-японской войны для диагностирования и лечения травматических расстройств. В 1914 году психиатр Н. Н. Баженов опубликовал статью, в которой описал сходство между военной психологической травмой и состоянием жертв Мессинского землетрясения и циклона на Азовском море. Он отмечал состояние «оглушения и отупения», а также «индифферентное и благодушное» отношение к факту гибели собственной семьи у некоторых лиц и полную амнезию на период катастрофы и последующий период. Баженов также подчёркивал, что в обоих случаях за первоначальным смятением следовало полное безразличие к собственной участи, проявлялась также повышенная раздражимость, желание плакать, неспособность сосредоточиться. По мнению Баженова, это доказывало, что психически нормальный человек может заболеть, даже если его физическому здоровью не был нанесён ущерб. В 1914 году психиатр О. Б. Фельцман сравнил психическое состояние жертв погромов с симптомами, наблюдаемыми в военное время.

В период Второй мировой войны посттравматические симптомы были обнаружены не только у участников боевых действий, но и у бывших узников концентрационных лагерей. Это состояние было названо KZ-синдромом (KZ-Syndrom, от немецкого Konzentrationslager-Syndrom). Американский психиатр Роберт Джей Лифтон в 1960 году описал посттравматические симптомы у жертв атомного взрыва в Японии.

В 1940 году американский психолог Абрам Кардинер провёл исследование на ветеранах Первой мировой войны и пришёл к выводу, что посттравматическое психологическое расстройство имеет особые симптомы. В том числе Кардинер одним из первых описал явления диссоциации («флешбэки»). Он также выявил три симптома, характерных для этого расстройства:

• нервная возбудимость и раздражительность;
• психологическая фиксация на обстоятельствах травмирующего события;
• тенденция к уходу от реальности.

В 1945 году в США в разговорном языке появился термин «Взгляд на две тысячи ярдов» для описания несфокусированного взгляда, часто наблюдаемого у солдат, перенёсших боевую психическую травму.

Помимо исследований военных травм, в 1942 году важное исследование проблемы было проведено благодаря работе по помощи пострадавшим от грандиозного пожара в клубе «Коконат Гроув» в Бостоне. В частности, психиатрами впервые были описаны стадии переживания острого горя.

В период, последовавший за войной во Вьетнаме, помимо уже известных симптомов было также описано возникновение аддикций у тех, кто ранее принимал участие в боевых действиях. По данным статистики, посттравматические симптомы проявились у 700 000 американских ветеранов этой войны. В этот же период феминистское движение в Соединённых Штатах привлекло внимание общественности к тому факту, что у женщин — жертв сексуального насилия проявляются те же симптомы, что и у ветеранов войны во Вьетнаме. Исследования проблемы привели к тому, что в новой версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) был введён термин «травматический невроз». В 1968 году этот термин заменили термином «посттравматическое расстройство» (Post Traumatic Stress Disorder, или PTSD). При этом в версии DSM-IV посттравматическое расстройство относилось к тревожным расстройствам, а в DSM-5 для него была создана отдельная категория. Международная классификация болезней (МКБ) также включила в себя данный термин.

В 1987 году Гилл Стракер ввёл термин «травматическое расстройство в результате продолжительного стресса» (continuous post traumatic stress disorder, или CTSD), также называемое «пролонгированным посттравматическим стрессовым расстройством», для обозначения постоянного воздействия на психику людей высокого уровня насилия, конфликтов и политических репрессий. Этот термин к тому же применяется в случае ситуации постоянного воздействия на людей криминогенной обстановки, а также распространяется на представителей профессий, связанных с постоянным риском для жизни (полицейские, пожарные, работники спасательных служб).

В 80-х годах XX века началось изучение биохимических сдвигов, а с 90-х годов — функциональных и структурных изменений мозга при ПТСР с помощью методов нейровизуализации.

До 1980-х годов ПТСР было мало известно широкой публике, но в настоящее время оно часто упоминается в средствах массовой информации в связи с катастрофами, военными конфликтами, насилием над детьми и т.д.

В России психологические проблемы участников Первой мировой и Гражданской войн изучали С. Крайц, П. Ганушкин, Ф. Зарубин, В. Бехтерев. В период Великой Отечественной войны для обозначения ПТСР использовалось большое количество диагностических формулировок, таких как «экзогенная реакция», «реактивное состояние», «реактивный психоз», «реактоз», «реактивная неврастения», «неврастеническая реакция», «истеро-травма», «реактивный невроз», «функциональный невроз», «персононевроз», «травматическая неврастения», «травматическая психастения», «невротические психогенные реактивные состояния» и т. д. После войны исследования ПТСР продолжили В. Гиляровский, Е. Краснушкин. Изучением психологических проблем лиц, получивших травмы, не связанные с войной, занимались Л. Брусиловский, Н. Бруханский, Т. Сегалов. По мнению военного историка Е. С. Сенявской, советские военные медики продолжали вести исследования в этой области, но собранная ими информация оставалась секретной, к ней до сих пор допускается лишь очень узкий круг специалистов. В России начало активного изучения проблемы совпало с процессом реформ в обществе. В начале 1990-х была создана лаборатория посттравматического стресса и психотерапии при Институте психологии РАН под руководством Н. В. Тарабриной, а также лаборатория при Академии управления МВД под руководством И. О. Котенева. В 1991 году в Москве также появилось Психологическое общество травматического стресса, его задачей стало объединение исследовательской работы специалистов России и стран СНГ в области изучения данной проблемы. Одновременно проводились исследования при Главном управлении воспитательной работы Вооружённых сил РФ.

Что касается ПТСР у детей, то диагноз этого расстройства у ребёнка младше 12 лет был официально включён в «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (версия DSM-III) в 1980 году. До этого момента лишь очень небольшое количество исследований было посвящено данной проблеме; считалось, что посттравматическое состояние у ребёнка является преходящим и не имеющим долгосрочных последствий. С 1990-х годов проблеме уделяется большое внимание, и в ходе исследований выяснилось, что посттравматический стресс может оказать серьёзное и долговременное негативное влияние на развитие ребёнка.

Причины ПТСР

Травмирующие события

Обычно ПТСР возникает при событиях, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Иногда ПТСР имеет место в тех случаях, когда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьёзной психотравмой для конкретного человека. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности: индивид не имеет возможности эффективно реагировать на то, что происходит. Травма может быть вызвана, например:

• военными действиями (см. Боевая психическая травма);
• природными и техногенными катастрофами;
• террористическими актами;
• насилием, пытками;
• сексуальным насилием (См. Синдром травмы сексуального насилия);
• несчастными случаями;
• длительными или тяжёлыми болезнями, особенно сопровождающимися сильным повышением температуры тела;
• отравлениями;
• хирургическими операциями, медицинскими манипуляциями, применением общего наркоза(см. также Аборт и психологическая травма, Интранаркозное пробуждение);
• смертью близких людей.
• странными и пугающими ощущениями, пережитыми в состоянии «бэд-трип» в результате приёма психоактивных веществ из группы психоделиков. Даже использование каннабиноидов может привести к возникновению ПТСР, особенно если эти наркотики применялись одновременно с алкоголем или если это первый опыт подобного рода для индивида;
• ПТСР может также возникнуть у лиц, которые были вынуждены применять насилие, например, участвуя в убийствах или пытках (см. Травма агрессора и Моральная травма). Это может вызвать особую форму ПТСР, называемую «Perpetration-or participation-induced traumatic stress» (сокращённо PITS) с типичной картиной ПТСР (флешбэки, кошмары, избегание и т. д.).

Расширенное понимание психологической травмы

В более широком смысле психологической травмой может считаться любое событие, которое осталось заблокированным на уровне психики. Его можно отнести к травме, если это вызывает разнообразные проблемы на уровне эмоций и поведения, а также физиологические симптомы.

Классификация травм по длительности

Существуют 2 типа травматических ситуаций, которые приводят к ПТСР с несхожей клинической картиной.

Простая травма

Краткосрочное, как правило, неожиданное событие (например, сексуальное насилие, природная катастрофа), которое обычно несёт угрозу для индивида и превосходит его возможности в отношении самозащиты. Такое событие оставляет очень яркий, конкретный и неизгладимый след в памяти. Индивид может в дальнейшем видеть сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события. При травмах этого типа для ПТСР в основном характерна классическая для данного расстройства клиническая картина. Чаще, чем при травме второго типа, возникают такие симптомы, как высокая физиологическая реактивность, повторное переживание травмы, навязчивые мысли, связанные с событием, и избегание того, что напоминает травмирующую ситуацию.

Пролонгированная травма

Повторяющиеся травматические ситуации («серийная травматизация» или «пролонгированное травматическое расстройство»): например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, травля, боевые действия. В этом случае более вероятно, что нанесение вреда носит умышленный характер. В первый раз такое событие воспринимается индивидом как травма первого типа. В дальнейшем события становятся все более предсказуемыми, и жертва переживает страх повторения травмы, при этом ощущая чувство беспомощности в отношении возможности предотвращении травмы. Как правило, в этом случае развивается состояние, называемое «комплексное посттравматическое расстройство». Из-за воздействия защитных механизмов психики воспоминания о травмах этого типа характеризуются неясностью, размытостью. С течением времени индивид может развить симптомы посттравматической диссоциации для того, чтобы уменьшить воздействие травматической ситуации на его психику. Травмы этого типа могут привести к возникновению чувства вины и стыда, к снижению самооценки и даже к изменению представлений индивида о собственной личности. Чаще, чем в предыдущем случае, возникают нарушения в отношениях с окружающими, отстранённость, аддикции.

Причины психологических травм у детей и подростков

Психологическое воздействие травматического события зависит от возраста ребёнка.

Для грудного ребёнка ПТСР может быть связано с влиянием физической болью, расставанием с человеком, который о нём заботился, или неспособностью человека, который о нём заботится, удовлетворить физические и эмоциональные потребности ребёнка (см. Материнская депривация).

Для детей младше 5 лет события, связанные со смертью или угрозой смерти (см. Страх смерти), являются менее травмирующими, чем в более старшем возрасте. Дети младшего возраста переживают смерть близкого человека как травму расставания: они верят, что умерший будет жить в другом мире или что он может вернуться. К 5 годам ребёнок начинает понимать, что смерть означает окончательное исчезновение, но не представляет себе, что умереть может он сам или его родители. С его точки зрения, умирают лишь пожилые люди. Понимание того, что любой может умереть, появляется у ребёнка в возрасте от 5 до 8 лет. Лишь с этого момента события, связанные со смертью или с угрозой смерти, становятся по-настоящему травматичны для ребёнка. Однако представления ребёнка о смерти и страх, связанный с ней, зависят от религиозного контекста, в котором воспитывается ребёнок.

Что касается физических травм, дети младшего возраста не представляют себе, что это может привести к инвалидности, и не испытывают страха по этому поводу. ПТСР в этом возрасте связано в большей степени с физической болью, страхом медицинского вмешательства и с тем, что вследствие госпитализации ребёнок может оказаться оторванным от семьи и оказаться среди чужих людей. Травмирующим для ребёнка может быть и то, что родители не сумели защитить его от физической травмы, не сумели позаботиться о нём после травмы и отдали его чужим людям.

Ребёнок склонен оценивать опасность происшествия, исходя из эмоциональной реакции взрослых: он будет сильнее травмирован, если взрослые выглядят испуганными и неспособными справиться с ситуацией. Также страх и беспомощность взрослых в момент события сами по себе являются психологической травмой для ребёнка, если он до этого момента верил, что они сильны, ничего не боятся и способны его защитить.

В возрасте от 2 до 7 лет ребёнок верит тому, что говорят старшие, особенно родители. Поэтому психологической травмой может стать угроза, сказанная в шутку или в воспитательных целях.

У детей младшего возраста ПТСР может быть вызвано длительной иммобилизацией, например с лечебными целями.

Что касается сексуального насилия над детьми, иногда это событие становится более травмирующим позже, когда по мере взросления ребёнок осознаёт стыд, связанный с этим.

Если в травматичной ситуации ребенок не плачет, не чувствует боли и выглядит притихшим, то это с большой вероятностью может указывать на шоковую реакцию с возникновением защитной диссоциации (вытеснение чувства страха и боли). В этом случае подавленные эмоции могут долгое время не проявлять себя и выйти наружу значительно позже, в сходной ситуации. При этом индивид может не осознавать связи своих симптомов с детской травмой, она может быть даже забыта на сознательном уровне.

Подростки в целом реагируют на травмы так же, как взрослые. Они меньше, чем дети, зависимы от поведения старших в травматической ситуации. Тем не менее подросток может потерять доверие к людям, если в момент травмы значимые для него люди проявили трусость, недостаток сострадания или эгоизм.

Особенности травматической ситуации и реакции на неё

Травматичность ситуации для психики зависит от следующих дополнительных факторов:

• внезапность;
• непредсказуемость;
• длительность;
• повторяемость;
• отсутствие похожего жизненного опыта;
• ущерб, который был причинён или мог бы быть причинён жертве или её близким;
• экспозиция смерти (особенно для себя или своих близких): даже краткий опыт этого рода может вызвать серьёзные изменения в психике человека;
• невозможность сохранения контроля, чувство собственной беспомощности;
• вынужденность вести себя в несоответствии со своими моральными нормами и с представлением о своей идентичности;
• унижение личного достоинства;
• травма является более тяжёлой, если произошло вторжение в личное пространство человека (например, физическое и сексуальное насилие);
• событие является более травматичным для свидетелей события, если жертвой оказывается ребёнок;
• дополнительным крайне негативным фактором может быть сходство события с пережитыми в детстве психологическими и физическими травмами. В этом случае воспоминания о детских травмах активизируются и усиливают симптомы ПТСР;
• переживание состояния диссоциации в момент травмы является значимым предиктором того, что у индивида в дальнейшем разовьётся ПТСР:

Посттравматический период

Период, который следует за травмирующим событием, часто имеет большое значение для дальнейшего развития ПТСР. В этот момент непосредственная опасность исчезает. Страх и симптомы диссоциации становятся менее интенсивными, и индивид осознаёт случившееся. Это может оказаться дополнительным психотравмирующим фактором, особенно если нет уверенности, что опасная ситуация не повторится. В частности, тяжесть ПТСР может зависеть от следующих обстоятельств:

• от того, насколько последствия события способствуют социальной изоляции индивида;
• осознание ущерба сообществу, к которому принадлежит жертва, или её системе поддержки;
• массовый характер бедствия;
• неэффективность спасательных работ;
• невозможность получить необходимую информацию;
• наличие вторичных психотравмирующих факторов;
• необратимость изменений и потеря надежды на восстановление утраченного;
• трудность морального выбора при необходимости принимать важные решения;
• то, как человек ретроспективно оценивает своё поведение во время события;
• потеря своей социальной роли и статуса;
• стигматизация, которая может возникнуть у жертвы насилия;
• разрушение привычной социальной обстановки, которое вынуждает жертву адаптироваться к новой ситуации;
• разрушение структур, предназначенных для защиты и спасения людей;
• нарушение процесса услуг, обычно оказывавшихся сообществом (например, обеспечение электроэнергией, водоснабжение, транспорт, средства коммуникации, захоронение умерших).

В процессе осознания происшедшего более травматичными событиями для индивида являются те, которые:

• произошли по сознательному умыслу (например, военное нападение, насилие) — они вызывают чувство гнева и потерю доверия к людям;
• произошли по чьей-либо ошибке (например, техногенные катастрофы, медицинские ошибки) — такое событие вызывает сильное чувство горечи при мысли, что его можно было бы избежать. Исчезае