Камни желчного протока без холангита или холецистита
Синдром Мириззи — редкое осложнение желчнокаменной болезни, характеризующееся частичным сужением общего печеночного или желчного протока в результате воспаления в нём и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Всё это в дальнейшем может привести к развитию стриктуры гепатикохоледоха или к образованию фистулы между желчным пузырём и гепатикохоледохом.
Классификация
В настоящее время используют классификацию в 1989 г. по степени разрушенности стенки общего печеночного протока пузырнохоледохеальным свищем:
I тип – компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;
II тип – пузырно-холедохеальный свищ, занимающий менее 1/3 окружности общего печеночного протока;
III тип – пузырно-холедохеальный свищ, занимающий 2/3 окружности общего печеночного протока;
IV тип – пузырно-холедохеальный свищ, занимающий всю окружность общего печеночного протока (стенка протока полностью разрушена).
Этиология
Точная причина заболевания не известна, однако, основной причиной развития болезни принято считать хронический калькулезный холецистит, при котором происходит миграция конкремента в карман Хартмана, шейку пузыря или пузырный проток, плотно прилегая к стенке и формируя пролежень. Немаловажными факторами являются близкие анатомические расположения желчного пузыря, пузырного протока и гепатикохоледоха. При этом вероятность возникновения болезни возрастает при параллельном расположении пузырного и печеночного протоков, при наличии единой оболочки, покрывающей оба канала. Некоторые авторы выделяют врожденную аномалию развития желчевыводящей системы, при которой пузырный проток имеет большую длину и впадает в нижнюю треть гепатикохоледоха. В этом случае, при наличии конкремента в пузырном канале, увеличивается риск сдавления общего протока печени и развития патологического синдрома.
Клиническая картина
Для синдрома Мириззи в основном характерны симптомы острого и хронического холецистита с развитием механической желтухи. В анамнезе больных отмечается длительное течение желчнокаменной болезни с частыми приступами, перемежающимися периодами механической желтухи.
Выделяют 3 основных симптома синдрома Мириззи:
- Боль в верхнем правом квадранте живота;
- Желтуха;
- Симптомы холангита (озноб, повышение температуры тела).
Диагностика
- Ультразвуковое исследование (диагностическая ценность 8-67%);
- МРТ (диагностическая ценность 94,4%);
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
- Чрескожно-чреспеченочная холангиография.
Лечение
Основное лечение синдрома Мириззи — хирургическое.
- при I типе – холецистэктомия, ревизия желчных протоков с дренированием Т-образной трубкой;
- при II, III типах – холецистэктомия, удаление конкрементов, ушивание свищевого отверстия атравматическим рассасывающимся шовным материалом или пластика дефекта оставленной частью культи желчного пузыря, дренирование Т-образной трубкой;
- при IV типе– предпочтительнее гепатикоеюностомия с петлёй тощей кишки по Ру, так как стенка общего печеночного протока полностью разрушена.