Хроническая болезнь почек

Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП) — повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная классификация

Современная классификация основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М. Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Лопаткина и Кучинского (комплексная).

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) — клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также полиурия, никтурия и изостенурия.
2. Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) — появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспепсические нарушения — диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, аритмия.
3. Стадия декомпенсации — присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
4. Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации — радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.

Лабораторная диагностика

• КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
• креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
• мочевина более 8,3 ммоль/л

При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Причины

Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Ожирение
• Курение
• Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
• Аутоиммунные заболевания
• Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
• Системные инфекции, острая почечная недостаточность
• Лекарственные поражения почек
• Пожилой возраст
• Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)

Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология) и болезнь Фабри.

Основные клинические симптомы

• Азотемия
• Повышенное артериальное давление
• Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
• Ацидоз
• Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

Лечение

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей — антибиотики. При диабетической нефропатии — коррекция уровня глюкозы крови.

Показаны физические нагрузки, поддержание нормальной массы тела, малобелковая диета при стадии ХБП 3 и низкобелковая при 4-5 стадии ХБП ( до начала диализа). Всем пациентам обязателен контроль пищевого рациона для профилактики белково -энергетической недостаточности. Показан кетостерил по 1 таб на 5 кг массы тела. Повышенный калораж пищи.

Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При лечении артериальной гипертензии в сочетании с ХБП используется комбинация двух препаратов: блокатор РААС ( ингибитор АПФ, БРА) + антагонист кальция или диуретик. При СКФ < 30 необходимо использовать петлевые диуретики, поскольку тиазидные и тиазидоподобные диуретики значительно менее эффективны или неэффективны при снижении СКФ до этих значений. При неэффективности комбинация трех препаратов: ингибитор апф или бра + бкк + диуретик. При неэффективности добавление спироналактона ( противопоказан при СКФ < 30 ) или бета-адреноблокатора или антагониста имидазолиновых рецепторов.

При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.